Questionário Psicossocial - Analítico
1. Identificação
Empresa:
Data de admissão:
Cargo / Função:
2. Dados Pessoais
Nome completo:
Data de nascimento:
Estado civil:
Selecione
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Número de filhos:
Idades dos filhos:
Contato de emergência
Nome:
Parentesco:
Telefone:
3. Condições de Vida
Com quem você reside atualmente?
Sozinho(a)
Cônjuge/companheiro(a)
Filhos
Pais/outros familiares
Outros
Dificuldade com transporte?
Selecione
Sim
Não
Rotina fora do trabalho:
4. Escolaridade
Nível de escolaridade:
Selecione
Fundamental Incompleto
Fundamental Completo
Médio Incompleto
Médio Completo
Superior Incompleto
Superior Completo
Pós-graduação
Mestrado/Doutorado
5. Saúde Física e Mental
Uso de medicação contínua?
Selecione
Sim
Não
Fez tratamento psicológico/psiquiátrico?
Selecione
Sim
Não
Ansiedade (1-5):
Selecione
1
2
3
4
5
Autoestima (1-5):
Selecione
1
2
3
4
5
Estresse (1-5):
Selecione
1
2
3
4
5
Possui dependência?
Selecione
Sim
Não
6. Histórico Profissional
Por que decidiu trabalhar nesta empresa?
O que espera do ambiente de trabalho?
Limitações ou necessidades especiais:
7. Comportamento e Social
Como lida com conflitos?
Prefere trabalhar:
Selecione
Sozinho(a)
Em equipe
Ambos
Como reage a mudanças?
Rede de apoio:
Selecione
Sim
Não
Parcialmente
8. Interesse e Assinatura
Interesse em ações de bem-estar?
Selecione
Sim
Não
Talvez
Assinatura:
Data:
Enviar
